梓合领办〔2014〕2号
梓潼县新型农村合作医疗领导小组办公室
关于调整2015年新型农村合作医疗补偿方案的通知
各新型农村合作医疗定点医疗机构：
根据省、市有关新农合补偿文件的精神，结合我县新农合基金现状，经研究决定，对2015年新型农村合作医疗补偿方案进行调整如下：
一、门诊补偿
（一）门诊家庭账户和门诊统筹
1、补偿比例和封顶线：2011年底前门诊家庭账户余额继续使用，用完为止。在门诊家庭账户余额用完的前提下实行门诊统筹。全年个人门诊统筹补偿封顶额为90元，补偿比例为100%，全家人可共享，余额不结转。
2、补偿范围及结算程序：诊疗项目和药品报销范围按新农合用药目录执行，不设起付线；县内县、乡、村定点医疗机构产生的门诊费用纳入补偿范围；门诊补偿在参合所在地乡（镇）新农合服务站（设在卫生院内）办理补偿手续，由乡（镇）新农合服务站与县新农合中心按月结算；补偿时须提供复式处方和门诊发票原件，理化检查还须提供检查报告单原件或复印件。门诊统筹实行即时报销制度，禁止年终集中报账的行为。
（二）乡村一般诊疗费及县级公立医院门（急）诊诊查（中医辨证论治）费补助
1、补助标准：乡（镇）卫生院10元/人次、村卫生室4.5元/人次、实行取消药品加成的县级公立医院6元/人次。
2、补偿办法：参合农民在县内乡、村定点医疗机构门诊就诊的，免交药品、材料以外的诊疗费用，由乡（镇）卫生院按规定程序和凭据与县新农合服务中心结算，实行总额控制（具体控制指标另文下达）。县级公立医院门（急）诊诊查（中医辨证论治）费由患者凭发票到户口所在地乡（镇）卫生院报销。
（三）慢病门诊补偿
1、补偿病种：恶性肿瘤、急（慢）性肾功能衰竭、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血、系统性红斑狼疮、重性精神病、各种心脏病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期、脑血管疾病后遗症（伴有严重神经、精神、肢体功能障碍）康复治疗、重症肌无力、白癜风、糖尿病合并并发症、原发性甲状腺机能亢进症、肺源性心脏病、活动性肺结核、肝硬化失代偿期、帕金森氏综合症、癫痫、器官移植术后（含心脏瓣膜手术后）需抗排异反应治疗、民政部门规定的残疾康复治疗项目。
2、补偿比例及封顶线：慢病门诊补偿比例为70%，不设起付线。急（慢）性肾功能衰竭、血友病及地中海贫血、恶性肿瘤、器官移植术后（含心脏瓣膜手术后）抗排异反应治疗的与本病相关费用年内封顶线为10000元；原发性甲状腺机能亢进症年内门诊封顶线为1500元；其它慢病门诊补偿年内封顶线为1000元。
3、碎石治疗：泌尿系结石体外震波碎石治疗按每人每年500元凭发票及检查报告单实行定额补偿，住院碎石费用不再纳入补偿范围。
4、定点医疗机构：慢病门诊补偿原则上限于县内县、乡两级定点医疗机构的门诊医药费用，特殊病例可选择政府举办的二级以上定点医疗机构。诊所、药店、非定点医疗机构及县外乡、村医疗机构的费用不纳入补偿范围。与慢病治疗无关的费用不纳入补偿范围。
5、慢病的认定：近一年内二级以上医疗机构的诊断证明及相关辅助检查报告，作为慢病认定的依据。结核病须由疾控机构出具证明，并在指定的具有收治资格的医疗机构发生的费用方可纳入补偿；高血压Ⅲ期、糖尿病合并并发症需同时附相关脏器或器官损害的检查报告单等依据。
6、补偿时间：每年5月、11月由参合地乡（镇）卫生院集中补偿。当年发生的医疗费用当年内有效。
7、须提供的资料：
(1) 近一年内二级以上医疗机构的诊断证明及相关辅助检查报告复印件或原件（2年内二级以上医疗机构的出院证明可作为确认疾病的依据）；
(2)门诊医药费复式处方、发票，非药品费用可不提供复式处方；
(3)患者当年参合缴费发票、合作医疗证、本人身份证或户口本。
二、住院补偿
（一）起付线和补偿比例
1、县内乡（镇）定点医疗机构起付线200元，补偿比例为可报销部分的85%。
2、市内县外乡（镇）定点医疗机构起付线300元，补偿比例为可报销部分的80%。
3、市内县外县级医疗机构起付线500元，补偿比例为可报销部分的65%。
4、县内县级和民营定点医疗机构起付线400元，补偿比例为可报销部分的70%。
5、市内市级医疗机构起付线800元，补偿比例为可报销部分的60%。
6、市外定点医疗机构起付线1000元，补偿比例为可报销部分的55%。
7、非定点医疗机构起付线1200元，补偿比例为可报销部分的45%。
8、参合农民在各级医院的住院医药总费用未达到起付线的不予补偿。
9、执行省卫计委、省财政厅《关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知》（川卫办发〔2014〕296号），参合农民越级诊治未履行转院手续的不予补偿。
（二）重大疾病补偿
1、对在指定医疗机构住院的一般家庭农村儿童白血病、儿童先心病，按其单病种限价金额的85%给予定额补偿；民政部门认定的贫困家庭农村儿童白血病、儿童先心病，按其单病种限价金额的100%给予定额补偿。总费用未达限价金额的据实按比例补偿。年内累计补偿达到定额标准后再住院治疗的和有其他合并症的，按普通住院政策补偿。
2、将乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、重性精神病、耐多药结核病、艾滋病机会感染、急性心肌梗塞、急性脑梗死、I型糖尿病、原发性甲状腺机能亢进症、唇腭裂的住院治疗纳入重大疾病管理，对符合《省四厅委印发的四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）》（川卫办发〔2013〕7号）规定的病种，且在省市认定的定点医疗机构按临床路径开展治疗并实行限价收费的，按规定比例进行补偿，不再扣减起付线。年内补偿满规定限额后再次住院的，按普通疾病住院政策补偿。省外医疗机构、非重大疾病定点医疗机构及在省内定点医疗机构治疗但没有按照临床路径治疗及执行限价收费的上述病人的医疗费用按普通疾病住院补偿。恶性肿瘤放化疗、血友病、急（慢）性肾功能衰竭住院的，当年内只扣减一次起付线，血液透析费用按70%补偿，其他住院相关费用按普通疾病住院政策补偿。
3、将儿童苯丙酮尿症纳入新农合提高重大疾病医疗保障水平范围。对符合条件的儿童苯丙酮尿症患儿在定点治疗医院发生的合规费用按限价标准及补偿比例进行补偿。
（三）中医药治疗及中成药
1、中医及物理治疗方式不能超过4种。不能联用银针、金针、电针、温针、小针刀，电针收费一次不能超过2组。
2、可报销中药饮片的费用提高10%进行补偿。
（四）其他特殊补偿政策
1、住院分娩实行定额补偿（需同时凭本人结婚证申请补偿）。单胎剖腹产补偿1200元，单胎顺产补偿800元。剖腹产每增加1胎增加补偿金300元，顺产增加1胎增加补偿金200元。有合并症的按一般疾病住院政策补偿，不再享受定额补偿。
2、对白内障ECCE手术按1100元/侧；实行超声乳化治疗按2700元/侧进行定额补偿。
3、当年2月28日后出生的未参合的新生儿随参合母亲或父亲享受补偿政策；
4、车祸肇事逃逸的凭交警部门证明补偿；
5、既参加了新农合又购买了社保（居保）医疗的只能选择在一个部门补偿，不能重复享受医保补偿政策。
（五）封顶线
参合农民个人全年内享受新农合各项补偿累计不超过18万元。
（六）住院补偿的相关规定
1、各医疗机构要严格执行出院即补的有关规定，对于参合农民的各类补偿款必须及时支付，不允许出现欠款、打白条等现象。
2、县外住院已下放到各乡镇卫生院的新农合服务站进行审核补偿，市级定点医院已经基本实现出院即报。各乡镇及定点医疗机构要加强政策宣传，为住院农民提供方便、快捷的补偿服务工作。各乡镇报账员对回乡报账的1万元以上的医疗费用要向服务中心审核人员报告，进行预审后再进行补偿支付工作。
3、须提供的资料：入、出院证，住院发票、住院医药费用汇总清单；参合缴费发票（低保、五保、农村优抚对象以服务中心提供的民政代缴参合人员名册为准，在名册内的人员确认其具备当年参合资格）、合作医疗证（贴齐参合人员像片）、患者有效身份证（入院后由主管医生在复印件上签字确认）、代为办理补偿的须提供代办人员有效身份证；住院资料中须加盖医疗机构鲜章，患者姓名必须与合作医疗证、户口本、身份证相一致。所有住院资料必须提供原件，复印件不予补偿。
4、参合农民在办理新农合补偿结算时，要主动复印好需商业保险理赔、住院分娩补助、民政救助等有关资料并妥善保管，过时定点医疗机构和县新农合服务中心不提供档案查询业务。
5、在开通了出院即报的医院住院的，原则上要求出院即报。县内住院出院后1个月内必须申请补偿，县外住院出院后3个月必须补偿，因转院等原因需要连续住院的，必须在前一个住院机构及时办理出院补偿手续，以免出现不能报帐的情况。当年发生的医药费最晚在次年3月1日前补偿完毕。逾期视为自动放弃，不予补偿。
三、药品目录、植入材料报销范围
（一）药品审核按四川省卫生厅、财政厅联合制发的《四川省新型农村合作医疗用药目录》（川卫办发〔2012〕725号）执行。
（二）对《用药目录》范围内属进口的药品不予补偿。
（三）对基药实行提高5％补偿比例政策（完成基药对码后由系统自动实现）。
（四）植入材料合计费用最高按3000元纳入补偿范围，不足3000元的按实际费用纳入补偿范围。
（五）DR、彩超、CT、MRI等大型辅助检查费用及未列入不予补偿的特殊治疗费用按30%纳入补偿范围。
（六）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法及各种射线治疗费用按50%纳入补偿。
四、合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目
（一）服务项目类
1、挂号费、体检费、院际会诊费、远程会诊费、病历工本费和费用清单费等；
2、就（转）诊交通费、救护车费、出诊费、检查治疗及手术加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务；
3、高于普通病房B级二人间收费标准的床位费（监护病房及物价部门规定可以上浮费用的特殊病房除外）；
4、取暖费、空调降温费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
5、陪住费、护工费、洗理费、膳食费、煎药费、文娱活动费以及其它特需生活服务费。
（二）非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
2、各种减肥、增胖、增高项目；
3、各种预防、保健性的诊疗项目；
4、戒烟、戒毒、食疗等；
5、各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种鉴定（包括司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）；
6、尸体料理、尸体解剖与防腐处理等。
（三）诊疗设备及医用材料类
1、眼科高分子激光治疗仪、治疗项目；
2、眼镜、义齿、义肢、助听器、健康器、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、腹带、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋等器具；
3、各种家（自）用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械；
4、《绵阳市医疗服务价格》中未规定可单独收费的一次性材料、器械及一次性生活物品。
（四）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源，血液费用；
2、除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植术；
3、近视、失聪、口吃矫正、正颌、 镶牙、口腔种植、洁牙、牙列不整矫治、烤磁牙、腋臭、包茎等治疗；
4、肉毒素注射治疗；
5、气功疗法、音乐疗法、工娱治疗、特殊工娱治疗、松弛治疗、催眠疗法、体位疗法、心理治疗与暗示疗法（精神疾病除外）、营养疗法等辅助治疗项目；
6、除“红外线治疗、中（低）频脉冲电治疗、牵引”外的其他辅助性物理治疗和康复治疗；
7、除“中医骨伤、普通针刺、电针、穴位注射、艾灸、中医肛肠及小针刀、耳针、刮痧、中药涂擦、贴敷疗法”外的其它中医及民族医类的项目；
（五）其他
1、皮肤软组织损伤住院不予补偿。
2、各种不育(孕)、性功能障碍的诊疗项目；
3、各种研究性、临床验证性的诊疗项目；
4、因违法、犯罪、打架、斗殴、自杀自残、吸毒、性传播疾病、麻醉品成瘾、酗酒抢救、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用；
5、与疾病诊断治疗无关的检查费、治疗费（排除性的诊断检查费用除外）；
6、工伤医疗费；
7、住院病人应当出院拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确定的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用；
8、未经物价部门批准或超执业范围的诊疗项目或其他项目。
五、本通知自二O一五年一月一日起执行（以病人入院时间为准），以前的补偿方案废止，省市有新规定的按新规定执行。
梓潼县新型农村合作医疗领导小组办公室
2014年12月31日
