姓名____________     性别_______    年龄______     身份证号码______________________

联系电话：________________________

门诊（住院）医院_____________________科别__________

病区-_______________________病床号--_______住院号_____

拟申请项目：_______________________________________________预计费用__________________

费用分担比例：  个人负担___________%   按比例支付____________%             

一、申请检查治疗手术项目：

二、临床初步诊断：

三、已做哪些常规检查治疗：

四、已有什么检查结果：

建议医师（主治以上医师）（签名）

年   月    日

科主任或副主任以上医师（签名）

年   月    日

医院医保科审核意见（签名  盖章）

年   月    日

医保经办机构审批意见（签名  盖章）

         年   月    日