1、职工基本医疗保险门诊共济保障机制是什么？

答：职工基本医疗保险门诊共济保障机制是国家推动职工医保门诊保障，由现行个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的重要举措。通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

门诊共济保障方式包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等。

2、部分关于职工门诊共济保障措施的热点问题

①、个人账户资金来源、用途是什么？

个人账户资金的来源:

（一）在职职工：在职期间个人按 2%缴纳的保费均已划入自己的个人账户。

（二）已办理医保退休手续的退休职工：不用缴纳保费，每月还有个人账户资金划入，资金来源于单位为现在的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。

（三）退休时医保未缴够规定年限的人员：可按政策继续按月缴费至规定年限，仍按缴纳保费的 2%划入自己的个人账户；也可一次性缴够规定年限后即可享受退休人员医保待遇，按退休人员标准划入个人账户。

个人账户资金的用途：主要用于保障门诊发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用。个人账户是职工医保基金的一部分，由参保人按照规定使用，不是医保返还金，更不是福利补贴。

3、改革后个人账户的钱会减少吗？会影响待遇吗？

答：个人账户的新计入方式，会导致在职人员，以及部分退休人员个人账户金额减少，但并不意味着个人待遇水平的降低。原因在于个人账户中减少的这部分钱放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。

根据测算，每年参保人员“个人账户金额+门诊统筹基金年度支付限额”合计金额，比改革前单独的“个人账户”金额人均还提高了1000元左右。所以，个人账户是否减少因人而异。

  4、这次改革平常较少去医院看病的人群，个人账户划入金额减少“吃亏”了吗？

答：这个问题我们应该从短期和长期两个角度来看待。短期来看，平常较少去医院看病的，可能有部分人群减少了个人账户划入金额。但从长远来看，个人还是受益的。疾病的风险是不可预见的，每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，如果没有医保的有力保障，将会给参保人及家庭带来高 额的医疗费用负担，甚至造成灾难性支出，出现因病致贫、因病返贫。此次改革调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，切实减轻参保群众的医疗负担。从长远看，个人账户改革对个人而言终将是受益的。

5、职工门诊共济制度执行后，门诊慢性病患者会有哪些待遇？

答：职工门诊共济制度实施后，将继续执行门诊慢性病待遇保障政策，对门诊特殊重症疾病按照住院待遇进行管理。为更好地维护和保障门诊慢性病患者的权益，进一步减轻患者的医药负担，2023年1月1日起，我市规定门诊慢性病患者因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，符合门诊慢性病治疗目录的门诊合规医疗费用，由统筹基金按75%支付（相较于2022年提高了5个百分点），单病种每人每年不超过2000元（相较于2022年提高了1000元），两种及以上每人不超过3000元（相较于2022年提高了1500元）。

6、职工医保普通门诊费用统筹保障待遇政策是什么？

答：（一）起付标准（门槛费）：起付标准累计计算，一年只扣一次，在职职工200元/年，退休职工150元/年。

（二）支付比例:政策范围内的门诊医疗费用超过起付标准后按比例报销。在职职工：三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%，二级及以下定点医疗机构60%；退休职工：三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店60%，二级及以下定点医疗机构70%。

（三）支付限额：在职 2000元/年，退休 2500元/年。

7、职工医保高血压、糖尿病患者有何门诊保障？

答：参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”（高血压、糖尿病）患者，未达到门诊慢特病标准需采取药物治疗的， 按规定备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策。“两病”患者在定点医疗机构门诊使用符合政策规定范围的医药费，不设起付线，统筹基金按70%比例支付，年人均最高支付限额高血压200元、糖尿病300元，同时患高血压、糖尿病的，最高支付限额500元。“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策，不得重复享受待遇。